Benvenuti nell'era dei ritorni decrescenti


domenica 1 dicembre 2013

Aumenta la resistenza dei batteri agli antibiotici: un problema sempre più difficile

Guest post di Roberto Rondoni





Quando parliamo di antibiotici incontriamo nel pubblico degli utilizzatori due atteggiamenti opposti: uno, probabilmente ancora minoritario, è pregiudiziale all'utilizzo degli stessi (nell'ambito di un più generale atteggiamento di ritrosia nei confronti dei farmaci), l'altro vede negli antibiotici stessi una soluzione generale a tutte le malattie da raffreddamento e ad altri disagi aventi componente infiammatoria.

Al di là, però, di queste divergenze ideologiche il problema della crescente resistenza batterica agli antibiotici è poco considerato dai mezzi di comunicazione tradizionali (fuorché, forse, in corrispondenza degli appelli per la vaccinazione antiinfluenzale) ed in generale dalla popolazione dei potenziali utenti. I dati dell'indagine "Eurobarometro sulla resistenza antibiotica", commissionata nel 2010 dal Direttorio Generale per la salute dei consumatori dell'Unione Europea, indicano che solo il 22% dei cittadini europei (e solo il 14% di quelli italiani) é veramente informato sugli antibiotici, inoltre assieme a Romania (57%), Ungheria (75%) ed Estonia (78%) l’Italia, con il 65% degli intervistati, è il Paese in cui i cittadini sono meno consapevoli che un uso non adeguato degli antibiotici ne riduce l’efficacia. Questo generale atteggiamento non corrisponde alla sempre crescente attenzione che la comunità scientifica sta ponendo nelle possibili conseguenze dello sviluppo di batteri resistenti.

Quasi ogni anno l'Agenzia Italiana del Farmaco lancia una campagna di sensibilizzazione sull'uso responsabile degli antibiotici, l'ultima delle quali, del 2012, richiama l'attenzione sullo sviluppo delle resistenze batteriche causa di oltre 25mila decessi l'anno in Europa, i quali, oltre che essere evitabili, inducono costi supplementari per la sanità e il lavoro per almeno 1,5 miliardi di euro. L'AIFA afferma anche che "il conseguente sviluppo di antibiotico-resistenza pone un problema di particolare rilievo per la tutela della salute dei cittadini, poiché espone al rischio di non poter disporre più, in un futuro ormai prossimo, di alcuna possibilità di cura per le infezioni. Anche patologie oggi ritenute minori, potrebbero quindi divenire temibili".

Inoltre, recentemente, in occasione della 6a Giornata Europea della Consapevolezza sugli antibiotici, il Centro Europeo per la Prevenzione ed il Controllo delle malattie (ECDC) ha presentato dei dati sull'incremento, a oltre il 5%, tra il 2009 ed il 2012 delle setticemie da Klebsiella pneumoniae resistenti anche ai carbapenemi, che sono l'ultima linea di difesa attuabile quando tutti gli altri antibiotici hanno fallito. Ciò riguarda in particolare 5 paesi, la maggior parte dei quali del sud dell'Europa. Il report rimarca anche la preoccupante crescita delle resistenze di Acinetobacter ad oltre il 25% in 18 paesi europei. Perchè gli addetti ai lavori sono così preoccupati? Perchè questi dati vanno ad aggiungersi a quelli dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sui decessi causati ogni anno dallo Stafilococcus aureus meticillino-resistente (Mrsa) e dall'Escherichia coli multiresistente(ESBL) che assommano a 8200 decessi in 31 nazioni europee (dati del 2007). Lo sono a maggior ragione perchè le quasi insuperabili resistenze di Klebsiella sono su organelli batterici chiamati plasmidi e potrebbero trasmettersi ad altri gram- (come l'ubiquitario Escherichia coli).

Lo sono altresì perché nuove carbapenemasi chiamate NMD-1 (New Dheli metallo-beta-lactamese tipe 1) sono state trovate nel 2009 in enterobacteriacee nel sistema di distribuizione dell'acqua della capitale indiana, e, dopo il paziente "zero", uno svedese di ritorno dal Pakistan, dall'Asia tali batteri e/o il plasmide portatore del carattere codificante la resistenza, si sono diffusi negli altri continenti, con i primi casi documentati in Italia nel 2011, relativi a 6 pazienti nella provincia di Bologna.

Come siamo arrivati a questo punto? Aumentando la pressione selettiva sui germi, e favorendo col tempo sempre più mutanti resistenti. Il fenomeno si é svolto con diverse modalità. La prima di queste riguarda l'uso degli antibiotici come promotori della crescita (APC) negli animali da reddito. Fino ad 2006 questa era una pratica standard della zootecnia intensiva europea e portava a guadagni ponderali nelle produzioni zootecniche (la FAO ha stimato che l'uso degli APC abbia portato ad un incremento del 30% nella disponibilità proteica mondiale).

Ma c'è stato un rovesvo della medaglia: come afferma, in una review della letteratura sull'argomento, il dottor Stuart Levy della Tufts University, presidente dell’International Alliance for the Prudent Use of Antibiotics, " la somministrazione prolungata di antibiotici a basso dosaggio fa sì che si crei un ambiente ottimale per la proliferazione di diversi ceppi resistenti. Gli animali così trattati diventano una sorta di fattoria vivente, ideale per batteri selezionati, robusti, che non risentono degli antibiotici come il famigerato stafilococco aureo resistente alla meticillina (Mrsa) o a vari tipi di salmonelle. I ceppi resistenti proliferano e tramandano questa caratteristica di generazione in generazione fino a trasmetterla anche al di fuori dell’allevamento". In seguito allo stop in Europa (gli Stati Uniti ne consentono ancora l'utilizzo) si sono avuti diversi problemi legati ad un peggioramento delle performances zootecniche, in particolare nell'allevamento dei suini, che hanno spostato l'uso degli antibiotici da promotori della crescita ad un ambito prettamente terapeutico.

Ora si cerca di compensare il mancato utilizzo degli antibiotici come APC nei mangimi con interventi coordinati di tipo igenico-sanitario, nutrizionale e con le vaccinazioni. Resta innegabile l'impatto che l'uso, anche solo terapeutico, puó avere sullo sviluppo delle resistenze batteriche, considerato il numero di capi negli allevamenti intensivi. Infatti il 90% degli antibiotici utilizzati si diffonde nell'ambiente, ed in questo modo, potenzialmente, la resistenza passa anche attraverso il suolo, le acque, l’aria, la catena alimentare e si diffonde; senza considerare le problematiche legate all'allevamento ittico e più in generale alle produzioni extraeuropee. La seconda modalità è l'abuso, o l'uso non adeguato, di antibiotici nell'ambito terapeutico umano.

Nelle sue frequenti campagne di sensibilizzazione l'AIFA non manca mai di rimarcare che é necessario ricorrere agli antibiotici solo quando necessario e dietro prescrizione del medico che ne accerti l’effettiva utilità. Tra i consigli, per il pubblico degli utenti, viene sempre ricordata la necessità di non interrompere mai la terapia prima dei tempi indicati dal medico o, comunque, solo dietro suo consiglio e di non assumere antibiotici per curare infezioni virali. L’Italia è infatti ai primi posti fra i Paesi Europei per consumo eccessivo e inappropriato di antibiotici.

L'abuso non é però sola responsabilità dei cittadini, anche i sanitari hanno le loro colpe. Negli ospedali la cosiddette ICA (infezioni correlate all'assistenza ) rappresentano sempre più un problema rilevante, ed uno studio recentemente promosso dall'ECDC ha rilevato che, in particolare per l'Italia, "è necessario e urgente avviare programmi di governo dell’uso responsabile di antibiotici utili a promuovere l’uso solo ove indicato e con modalità (durata, scelta della molecola, dosaggio) appropriate". E che "questo studio documenta come l’igiene delle mani non sia divenuta una pratica corrente in tutti gli ospedali italiani: nei 49 ospedali partecipanti allo studio, il consumo di prodotti idroalcolici per l’igiene delle mani è inferiore a 10 litri per 1000 giornate di degenza (la categoria più bassa in Europa), contro una media europea di 18,7 litri/1000 e di punte >40 nei Paesi scandinavi".

L'uso ospedaliero degli antibiotici é particolarmente critico nelle unità di terapia intensiva (UTI), nelle quali la pressione selettiva esercitata sui patogeni é tale da richiedere un frequente monitoraggio sia sullo sviluppo delle resistenze sia sulle pratiche sanitarie effettuate, con l'obiettivo di ricavare dati utilizzabili per minimizzare le prime e massimizzare l'efficacia delle seconde. Inoltre uno studio italiano della fondazione Maugeri ha individuato come causa della tubercolosi resistente la non corretta applicazione delle linee guida internazionali da parte dei centri deputati alla gestione e cura dei malati. Il terzo problema sono gli investimenti in ricerca delle aziende, che si sono man mano spostati su altre categorie farmaceutiche più remunerative: nell'ambito delle patologie croniche, legate all'invecchiamento, e nel settore dei c.d. biologici.

La Infection Desease Society americana ha, recentemente pubblicato un report che evidenziava come solo sette nuovi antibiotici siano, attualmente, in sviluppo per il trattamento delle infezioni causate da organismi batterici multiresistenti come E.coli e i cosiddetti Cre (enterobatteri resistenti ai carbapenemi). Tale rapporto è stato pubblicato sulla rivista Clinical Infectious Diseases. Anche l'Istituto superiore di sanità britannico aveva lanciato l’allarme della diffusione incontrollata negli ospedali dei batteri resistenti a tutti gli antibiotici, sottolineando la necessità di trovare nuovi medicinali contro questi "superbatteri".

Questo il quadro, ed i rimedi? Non é facile rispondere. Come già evidenziato, le organizzazioni sanitarie nazionali e sovranazionali da tempo si adoperano nell'implementazione di campagne di sensibilizzazione, nel monitoraggio delle resistenze, nell'analisi ed il confronto dei dati reperiti sul campo. Un primo passo (comunitario) è stato il bando degli antibiotici come APC, anche se è necessario un costante controllo, visto che in una nazione all'avanguardia come la Germania uno studio promosso da Ministero per la salute dei consumatori ha rivelato un uso di antibiotici nel 96,4% dei polli, e più recentemente, in Italia un'indagine di Altroconsumo su tagli di pollo ha evidenziato Escherichia coli resistenti nell'84% dei casi, contro un 40% riscontrabile in Svezia.

Le istituzione comunitarie hanno a disposizione data-base sulle resistenze batteriche e sull' uso degli antibiotici nell'Unione Europea; la medesima ha inserito l’antibiotico-resistenza tra le priorità da affrontare, già dal 1999, con la risoluzione denominata “Una strategia contro la minaccia microbica” in cui si afferma che "l’antibiotico-resistenza costituisce un grave problema di sanità pubblica e che un’efficace riduzione del fenomeno non può essere conseguita solo attraverso misure a livello nazionale, ma richiede una strategia comune e un’azione coordinata a livello internazionale". Nel 2001 ha poi deliberato le raccomandazioni per una strategia comune contro l’antibiotico-resistenza e l’uso prudente degli antibiotici in medicina umana.

La politica comunitaria ha emanato la Direttiva 2003/99/CE, recepita in Italia con il Decreto Legislativo 191/2006, sancendo l’obbligatorietà per gli Stati Membri di attivare un sistema di sorveglianza per l’antibiotico resistenza in agenti patogeni di origine animale e umana. Recentemente, il Parlamento europeo, in parere congiunto con tutte le agenzie europee che operano nel settore, ha lanciato il Piano d’azione europeo sulla resistenza agli antibiotici 2011-2015, una serie di importanti azioni strategiche per la mitigazione, la prevenzione ed il controllo, al fine di preservare l’efficacia degli antibiotici, ed assicurare che rimangano uno strumento efficace per combattere le malattie, sia nell’uomo che negli animali.

Attenzione e azione, quindi, non mancano anche se passano sottotraccia ed il problema è misconosciuto o quasi al grande pubblico, con uno scollamento di percezione tra quest'ultimo e chi specificatamente di resistenze batteriche si occupa. La sostanziale limitazione dei casi a eventi sporadici nei reparti ospedalieri (ma che tutti insieme costituiscono un numero rilevante) ne allontana infatti l'impressione di urgenza; d'altro canto gli stessi scienziati che se ne occupano temono un "salto di qualità" ma non sanno se e quando questo si verificherà.

Ricorda, in qualche modo, la questione del riscaldamento globale (ma senza fenomeni di negazionismo alcuno) con la differenza che, per il GW, il "salto di qualità" ci accingiamo a farlo realmente. Infine, per proseguire nell'analogia, per entrambe le questioni ci sono cause sistemiche che non possiamo alterare significativamente come singoli individui (per esempio la necessità dei carburanti per i trasporti in un caso o dei trattamenti antibiotici per l'allevamento intensivo e le patologie batteriche umane nell'altro), ma esiste, contemporaneamente, una dimensione personale dei comportamenti che può pesare sulle conseguenze degli stessi. Ognuno di noi, modulando le proprie scelte, nel global warming così come nell'incremento delle resistenze batteriche, esercita la sua responsabilità di utente/utilizzatore (avveduto o meno). Ricordiamolo.

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Roberto Rondoni Medico veterinario degli animali da affezione Informatore del farmaco etico e dell'integratore alimentare
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Consultati

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/antibiotici-difendi-la-tua-difesa-usali-con-cautela-0
http://www.epicentro.iss.it/problemi/infezioni_correlate/aggiornamenti.asp
http://www.simpios.it/public/ufiles/Documento%20E-MDR%2009272010.pdf http://qn.quotidiano.net/salute/2011/12/19/639928-superbatteri_tutte_tappe_dell_infezione.shtml http://www.ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?List=8db7286c%2Dfe2d%2D476c%2D9133%2D18ff4cb1b568&ID=906&RootFolder=%2Fen%2Fpress%2Fnews%2FLists%2FNews&Source=http%3A%2F%2Fstaging10%2Eecdcnet%2Eeuropa%2Eeu%2Fen%2FPages%2Fhome%2Easpx&Web=86661a14%2Dfb61%252
http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_338_en.pdf
http://www.ecdc.europa.eu/en/press/Press%20Releases/antimicrobial-resistance-rates-carbapenem-resistant-infections-continue-to-increase-in-Europe.pdf
http://www.arpa.emr.it/documenti/arparivista/pdf2007_5e6/PivaAR5e6_08.pdf
http://cmr.asm.org/content/24/4/718.abstract
http://www.vet.unipi.it/system/files/10-Impatto+ambientale+degli+allevamenti+ittici.pdf http://www.scribd.com/mobile/doc/88123469
http://mbio.asm.org/content/3/1/e00305-11.abstract?sid=6f21a7b7-ef5f-40dd-9aef-7c8af4e78033
http://www.epicentro.iss.it/focus/resistenza_antibiotici/resistenza.asp
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-in-zoonotic-and-indicator-bacteria-summary-report-2011.pdf
http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/Home.aspx
http://www.ilfattoalimentare.it/batteri-resistenti-antibiotici-pollo-maggiore-attenzione-allambiente-non-emergenza-immediata.html http://ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?ID=718&List=8db7286c%2Dfe2d%2D476c%2D9133%2D18ff4cb1b568
http://news.idsociety.org/idsa/issues/2013-09-27/15.html
http://www.pharmastar.it/index.html?cat=search&id=10995
http://www.fsm.it/fsm/comunicati/pdf/2012-02-09-allarme-tbc-multiresistente-in-eu-uno-studio-condotto-da-fondazione-maugeri-scopre-il-perche.pdf
http://www.ascofarve.com/upload/news/attach/363/swissmedic_rapporto_vendita_antibiotici__e_resistenza.pdf?iframe=true&width=100%25&height=100%25

 

3 commenti:

  1. Alcuni elementi di riflessione :

    - Gli antibiotici , cioè la presunzione dell'uomo di curare ogni infezione in ogni esemplare homo, sono destinati ad essere la più grande sconfitta della medicina: dobbiamo decidere se riservarne l'uso solo su alcuni esemplari homo presumibilmente a rischio di vita, e quindi farli durare ancora parecchi decenni, oppure continuare nell'uso sulla stessa scala logaritmica a base dieci attuale, ( un dimezzamento nella loro frequenza di somministrazione sortirebbe effetti trascurabili sulla loro durata di efficacia ),e quindi doverli abbandonare completamente entro 2-3 decenni al massimo.

    --Ci siamo bruciati gli antibiotici in 100 anni, forse 150 (intendo i 70 anni attuali più eventuali 20-80 vedi punto sopra ), entrando a gamba tesa in una guerra in equilibrio fra procarioti ed eucarioti che durava da lameno 250 milioni di anni.

    --Patologie come la Tubercolosi sono il terreno di cultura ideale per sviluppare antibiotico resistenze.; la tubercolosi è endemica nei paesi andini, ergo la cooperazione internazionale non avrebbe dovuto fornire aiuti in tal senso ; in quei paesi negli ultimi 20 anni abbiamo creato forme tubercolari super resistenti, ergo l'ingresso alle frontiere europee, asiatiche o nordamericane non dovrebbe esser permesso ai cittadini provenienti dall'america centromeridionale con forme tubercolari pregresse, super resistenti o meno.

    - Oggi, in Italia come in Francia, 1/3 dei pazienti dimessi dagli ospedali con almeno una settimana di ricovero portano a casa un bell' ospite, il clostridium difficile, che darà segni di se magari dopo 30 anni o cmq all'abbassarsi delle difese immunitarie del paziente.

    -I lungo degenti , particolarmente se anziani, particolarmente se immunodepressi, sono il terreno di coltura ideale per il clostridium difficile.

    -I trapianti d'organo ,(ovviamente non gli autotrapianti), favoriscono le multiresistenze nel corso deglii anni a venire.

    -Immunosoppressori ed antibiotici sono un cocktail micidiale per la salute pubblica dei decenni a venire

    -Su Health after oil si sostiene che la salubrità delle acque è il principale e più sostenibile mezzo di promozione della salute pubblica

    -Il rapporto costo/beneficio biologico degli antibiotici è stato pesantemente sbilanciato sul lato individuale sfavorendo quello sociale

    -Rimango tuttavia della mia opinione, e cioè che nonostante una riduzione già iniziata del rapporto costo benificio anche individuale nell'uso degli antibiotici, questo seguirà e contribuirà ad aumentare la non sostenibilità della medicina moderna , ( e qui pubblico o privato non fa differenza visto che entrambi non mi risulta possano ingannare la termodinamica ) ed il rapido collasso delle sue strutture complesse , ossia il modello ospedale.

    - L'ingegneria genetica ( e non parlo di terapie genetiche ) potrebbe renderci più resistenti anche ai batteri.

    _ Se vi consola fra 30 anni probabilmente essere ricchi o poveri non conterà niente in caso di una brutta infezione

    - Se qualcuno di noi , anche fra quelli ancora da nascere, fra 30 anni sopravvivrà ad una brutta infezione, probabilmente dovrà ringraziare quel 2 % , ( anche 3% nell'Italia centrale , ovviamente parlo dei discendenti dei residenti in zona da almeno 30000 anni e ), di DNA Neanderthaliano che il Max Planck ha finalmente ,indiscutibilmente scoperto come presente nei caucasici ed in porzione minore negli asiatici, e che ha una manciata di istoni attivi nella codifica del MHIC, il nostro sistema immunitario.

    Buona vita.



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    1. Lo dici tu che entro 2 o 3 decenni dovremmo abbandonare gli antibiotici o ti sei basato su qualche statistica?

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  2. un pò alla volta ci stiamo alienando per colpa di comportamenti disordinati ed egoistici quelle fortune, come gli antibiotici ed i fossili, che ci hanno proiettato dalla vita misera e breve dei tempi passati ai livelli attuali. Per cambiare qualcosa o almeno rallentare la corsa verso il baratro, ci vorrebbe davvero un miracolo, perchè il 99,9% delle persone hanno i soldi come metro di ragionamento e del resto non gliene interessa un fico secco, figuriamoci del GW e del peak oil.

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